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有关HIV感染的PrEP,iPrEx试验的重要问题

2019-05-08 20:04:53 药业动态66℃

  有关HIV感染的PrEP,iPrEx试验的重要问题

  2010年11月24日

  在同性恋男性,变性女性和其他男男性接触者中,每日一次TDF / FTC(品牌名称Truvada)的iPrEx PrEP有效性试验的结果是HIV预防研究的一个里程碑。结果于11月23日公布,结果显示TDF / FTC平均降低了艾滋病病毒感染风险43.8%。这是通过观察接受TDF / FTC加标准预防包的参与者与安慰剂组中的感染率来计算的,而安慰剂组接受了与没有活性药物相似的药丸,以及预防包。试验中的所有男性都获得了同样的一套经过验证的预防服务。这是口服抗逆转录病毒可用于降低艾滋病病毒感染者艾滋病风险的第一个证据。这是令人兴奋的原因,也提出了重要的问题。本FAQ解答了我们目前关于PrEP和iPrEx试验的一些最重要的问题。关于HIV预防的TDF / FTC的iPrEX数据告诉我们什么?关于每日一次TDF / FTC用于艾滋病预防的有效性的试验统计结论是什么?像iPrEx这样的艾滋病预防试验如何测量对艾滋病毒感染的预防?iPrEx结果对男同性恋和其他人的直接影响是什么?那些与男人发生性关系的男人?接下来会发生什么,谁决定?Aren是否担心服用PrEP的人如果感染艾滋病病毒可能会产生耐药性? iPrEx试验数据是否提供了有关如何对服用PrEP的人产生或不产生对TDF / FTC的抵抗的见解?如何在现实世界中使用每日TDF / FTC等PrEP这样的部分有效干预措施?是不是担心PrEP或其他部分有效的干预措施可能会造成弊大于利? - 导致人们停止使用安全套等更有效的干预措施?TDF / FTC每日给药作为PrEP降低HIV风险的证据可以鼓励一些男性比以前承担更多的风险?在iPrEx试验中坚持每日服用避孕药的方法有多重要,这对现实世界的使用意味着什么?谁会用TDF / FTC支付PrEP?不是那种药很贵?使用TDF / FTC的PrEP怎样才能在男同性恋和其他男男性接触者合法认可的国家使用?这个结果对其他正在进行的PrEP试验意味着什么?其他PrEP试验和其他HIV预防试验的参与者被告知这一结果及其如何影响他们所进行的试验?在与男性发生性关系的男性中,我们是否需要对TDF / FTC进行PrEP确认试验?鉴于该试验和CAPRISA 004杀微生物试验中的部分有效性,其他试验的参与者是否应该提供1%替诺福韦凝胶或TDF / FTC?RV144艾滋病疫苗试验和CAPRISA 004的后续状态是什么?杀微生物剂试验?什么是预防治疗?它与PrEP有关吗?接下来会预测哪些艾滋病预防研究结果?1)关于艾滋病预防的TDF / FTC的iPrEX数据告诉我们什么?提供每日一次的TDF / FTC(替诺福韦地索普西富马酸盐联合恩曲他滨(商品名Truvada)降低了男同性恋者,变性女性和其他与男性发生性关系的男性感染艾滋病毒的风险,男性也接受了关于安全性行为,艾滋病毒检测,安全套,性传播感染治疗的强化咨询和其他预防服务每月(见问题2)。该试验强调了提供全面预防方案的重要性。所有iPrEx参与者都获得了全面的预防服务ckage,包括避孕套,更安全的性咨询和性传播感染的治疗。在每个月的门诊就诊时,参与者接受艾滋病毒检测,并就每日使用试验药物提供咨询,在临床试验之外不易达到一定程度的咨询和检测。该试验还表明,使用每日TDF / FTC的PrEP仅对确诊HIV阴性的患者是安全的。 iPrEx中记录的两例耐药性病例发生在两名男性中,他们在HIV感染的早期阶段开始服用TDF / FTC,因此未使用该试验诊断检测HIV阳性.iPrEx显示坚持使用该药物接受TDF / FTC且血液中可检测到的药物水平的参与者与接受TDF / FTC并且血液中没有药物的参与者相比,患HIV的风险要低得多。该试验还分析了感染的风险。与报告服用避孕药的比例相关。报告正确且持续服用大多数时间的药物的患者与报告服用药物的患者相比,感染艾滋病毒的风险显着降低。使用TDF / FTC的PrEP是一种有希望的预防措施对男同性恋者,变性女性和其他男男性接触者进行干预。当时报告无保护性肛交的参与者发现有效性他们参加了试验。它可能被证明在阴道性交和阴茎暴露的背景下具有相似的益处,但这些数据将来自其他正在进行的试验(见问题12)。 2)关于每日一次TDF / FTC对HIV预防的有效性的试验统计结论是什么?简单地说,iPrEx的统计数据表明,每天一次的TDF / FTC很可能提供一些预防HIV的保护措施保护水平可能在15.4%到62.6%之间。总共有1,248名接受安慰剂的研究参与者中有64人在研究期间感染了艾滋病病毒,而接受该研究药物的1,251名参与者中有36人感染了艾滋病病毒。与接受安慰剂加预防方案的患者相比,接受研究药物加预防方案的参与者总体感染率平均降低43.8%。该分析包括所有试验参与者,无论他们是否留在研究期间该试验或报告定期服用他们的药物。包括这一全部参与者的分析被称为“治疗意图”分析(或ITT)。具体而言,iPrEx试验数据基于“修改的治疗意图”。分析。术语“修饰的”是指“修饰的”。这里提到的事实是,在他们第一次参加试验时被发现是艾滋病病毒阳性的男性被排除在最终分析之外。

   3)像iPrEx这样的艾滋病预防试验如何衡量对艾滋病毒感染的预防?生物医学艾滋病毒预防试验招募艾滋病毒阴性志愿者,所有参与者都接受标准的艾滋病预防包。该软件包的确切组件因试用而异。参与者被随机分配到两组中的一组:一组参与者接受实验干预 - 例如TDF / FTC-并且另一组接受与实验产品无法区分的安慰剂。参与者随着时间的推移而被跟踪艾滋病毒检测呈阳性的患者立即从研究产品中取出(这可能是安慰剂或实验产品,因为试验现场工作人员和参与者不知道每个参与者所在的手臂)。在试验结束时,研究小组将接受实验产品和预防方案的参与者群体中的艾滋病毒感染率与接受安慰剂和预防方案的人群中的艾滋病毒感染率进行比较。使用该实验产品的参与者感染率较低的发现可能表明该产品具有HIV预防益处。在iPrEx的情况下,标准预防包包括每月HIV检测,降低风险咨询,推广安全套和性传播感染(STI)筛查和治疗。参与者和研究团队都不知道谁收到了TDF / FTC片剂或安慰剂片剂。所有参与者在他们的定期研究访问期间都被告知他们不应该认为他们已经收到了实验产品;无法保证产品能提供任何保护;并且他们应该继续使用经证实的艾滋病毒预防方法,如避孕套.4)iPrEx结果对男同性恋者和其他男男性接触者的直接影响是什么?这项研究至关重要,因为它首次证明治疗艾滋病毒的药物可用于预防艾滋病病毒感染者的感染。基于每日一次TDF / FTC给药的P​​rEP策略有可能改变男同性恋者和其他男男性接触者的艾滋病风险。热心的是,这些社区有一种新的潜在预防工具,受到艾滋病毒的严重打击。还有理由谨慎行事。男同性恋者和所有其他高风险群体应该与他们的医疗服务提供者讨论这些结果,以评估其影响。需要有关公共卫生当局立即提供指导。忽视一些男性可能希望立即开始使用PrEP的可能性是不现实的。由于研究中使用的药物已获得许可并可用于艾滋病治疗,因此有必要迅速采取行动,分享有关男同性恋者和其他男男性接触者的一些试验关键结论的清晰,准确的信息。男性及其健康服务提供者包括:在严格监测和HIV检测的背景下,使用每日TDF / FTC的PrEP被认为是安全有效的。在没有确诊的HIV阴性诊断的情况下开始TDF / FTC的两名参与者出现了抗药性。随后被发现是艾滋病病毒阳性。副作用确实发生并可能影响TDF / FTC作为预防策略的耐受性。此外,强调试验评估每日一次给药至关重要。没有证据表明在其他时间表上使用TDF / FTC或任何其他药物的“迪斯科剂量”或其他策略。从HIV阳性个体获取药物将使这些个体处于危险中并且不应该被追踪。我们预计在即将到来的时候数周和数月,国家和国际公共卫生机构,如艾滋病规划署,世界卫生组织(世卫组织)和美国疾病控制和预防中心,将向同性恋男子和其他男男性接触者及其男子发出指导。医疗服务提供者关于PrEP的标签外使用以及可能负责任地使用它的背景。 5)接下来会发生什么,谁决定?在AVAC,我们认为许多利益相关者都有自己的角色:世卫组织/联合国艾滋病规划署应立即发表声明,澄清结果对男同性恋者和其他男男性接触者的影响。他们还应利用这个机会强调男女同性恋者是世界各国社区的一部分,因此这些结果在所有环境中都是相关的。此外,本声明应涉及其他PrEP试验结果的更广泛时间表,提供规范性机构观点,了解主要是异性恋流行病的国家如何使用TDF / FTC或其他药物作为潜在策略来规划和评估PrEP。国家当局,特别是那些发生iPrEx的国家当局,需要紧急审查数据,并就现在已知和未发布的内容发布指导。 Gilead(TDF / FTC的品牌名称为Truvada的制造商)应提供与美国食品药品管理局(FDA)和其他监管机构就TDF / FTC寻求补充预防指示的可能性进行对话的最新信息。民间社会团体,包括(特别是)同性恋和双性恋男性和变性女性社区,艾滋病治疗和预防倡导者以及许多其他人必须努力了解iPrEx数据所做的事情以及未显示TDF / FTC作为PrEP的日常使用情况。我们必须共同努力,帮助社区了解这些研究结果,讨论,制定和传播前瞻性的倡议议程.6)Aren是否担心服用PrEP的人如果感染艾滋病病毒可能会产生耐药性?iPrEx试验了吗?数据提供了有关如何对服用PrEP的人产生或不产生对TDF / FTC的抵抗的任何见解?如果有人在使用基于ARV的预防策略时感染了HIV,那么他或她的病毒将暴露于任何抗逆转录病毒药物或这种策略正在使用药物。因此,可能会出现对该药物的抗药性。(对未感染艾滋病病毒的人使用抗逆转录病毒药物不会引起耐药性。)iPrEx试验参与者每次每月的研究访问都要接受HIV检测。任何检测出HIV阳性的参与者都被要求立即停止服用药物并返还所有剩余的药物(参与者和试验人员都不知道谁接受过TDF / FTC以及谁接受了这些药物治疗。 acebo丸)。通过最小化任何参与者在感染HIV后接受TDF / FTC的时间,获得抗药性的风险降低。所有在试验期间确实感染艾滋病病毒的男性都接受了HIV耐药性测试。在这些男性中,没有检测到替诺福韦耐药性。其中三名参与者感染了对FTC有抵抗力的HIV。其中一名参与者是安慰剂组,两名参加TDF / FTC组。在获得这些结果后,试验团队回到这些参与者的最早血液样本,并确定所有三个人在登记时都处于HIV感染的早期阶段。未检测到感染,因为男性尚未对HIV产生抗体阳性。因此,在这个试验环境中,只有在开始服用研究药物时已经感染了HIV的男性才能看到耐药性。这强调了将常规HIV检测纳入任何在HIV阴性患者中实施基于ARV预防的计划的必要性。确保向男同性恋者,他们的健康服务提供者和一般公众发出直接的公共卫生信息也是至关重要的,iPrEx数据显示,只有当被确认的男性使用该策略时才能最大限度地降低耐药性的风险。是艾滋病毒阴性。 7)如何在现实世界中使用每日TDF / FTC等PrEP等部分有效的干预措施?是否有人担心PrEP或其他部分有效的干预措施可能会造成更多的伤害而不是好处 - 导致人们停止使用更有效的干预措施如安全套?干预措施只有在正确和一致地使用时才有效。避孕套减少了艾滋病病毒感染的风险几乎为零,如果它仍然存在于包装中,则根本没有效果。使用每日TDF / FTC的PrEP等策略,其效果不如避孕套,对某些人来说可能更容易用于各种原因,包括不需要在性交期间或之前服用避孕药。因此,更加一致地使用部分有效的产品可能会对艾滋病毒的个人风险和发病率(新的艾滋病毒感染率)产生重大影响。社区)并且可以为那些不能持续使用安全套的人提供一些保护。同样重要的是要记住,在iPrEx试验中,每日TDF / FTC降低了男性艾滋病毒感染的风险。还接受性传播感染(STI)诊断和治疗,咨询,安全套和行为改变支持,在医疗环境中迎合并接受男同性恋和其他男男性接触者。包装的所有元素都很重要。这表明,当加入其他现有干预措施时,部分有效的战略可能会产生重大影响。相关故事HIV-1蛋白在抑制免疫反应方面发挥更广泛的作用,而不是思想特朗普承诺到2030年结束艾滋病病毒传播。可行,但令人生畏。新的可衡量指标可证明有助于抗击艾滋病毒8)可以证明每日服用TDF / FTC PrEP可降低艾滋病风险,鼓励一些男性承担比以往更多的风险吗?PrEP或任何其他新的预防策略有可能改变人们对艾滋病风险的看法,从而改变他们与风险相关的行为。在这项试验中,参与者实际报告降低了风险行为:增加使用安全套和减少性伴侣数量。在大多数生物医学预防试验中观察到这种降低风险的趋势,但临床试验并不一定能预测现实世界会发生什么。 PrEP的引入可能会导致一些男同性恋者和其他男男性行为者感到他们现在已经受到良好的艾滋病防治;有些男人可能会增加他们的伴侣数量或无保护性行为的比率。其他男性可能不会改变他们的行为,或者可能会因为他们在开始PrEP之前接受的咨询和测试而开始减少风险。如果没有密切监测和后续研究,就不可能知道行为会如何变化。必须从iPrEx后续试验开始收集此信息(参见问题14)。 9)在iPrEx试验中坚持每日服用避孕药具有多重要,这对现实世界的使用意味着什么?在iPrEx试验中,参与者被指示每天服用试验提供的一种药丸。试验小组进行了一项小型亚组研究,研究活性药物组(接受TDF / FTC)的参与者是否在其血液中具有可检测水平的药物。该亚组研究发现,接受TDF / FTC且具有可检测药物水平的参与者与没有可检测水平的患者相比,其HIV风险显着降低。换句话说:血液中可检测的药物水平与保护作用密切相关。根据参与者报告的服用避孕药的行为,收集了额外的依从性数据。在这项分析中,报告较高依从性的参与者与那些报告依从性较低的人相比,感染艾滋病毒的风险较低。在现实环境中,该策略的有效性将取决于正确和一致的使用。如果引入PrEP,使用它的男性需要得到有效和支持性的依从性策略的支持。替代给药方案(即,间歇性PrEP,可以在性别之前和之后或在少于每天的基础上)也需要评估其有效性和可行性。 10)谁会使用TDF / FTC支付PrEP费用?这种药物不贵吗?TDF / FTC(品牌名称Truvada)的成本因国家而异.Gwadad生产的药物Truvada在美国的成本估计为每天17美元。包括Matrix在内的各种公司生产的通用配方,Hetero,Cipla和Aurobindo在许多发展中国家使用,每片平板电脑的成本从39美分到45美分。成本显然是一个问题,因为我们在周围的不同社区中可能使用PrEP,因此必须成为议程的首要任务。但是药物成本只是未来PrEP使用TDF / FTC干预的一部分;这样的计划必须有全面的预防服务,咨询和测试。此外,使用抗逆转录病毒药物实施新的预防计划至关重要。艾滋病病毒感染者不会从治疗计划中获取资源.11)如果在男同性恋和其他男男性接触者合法认可的国家,使用TDF / FTC的PrEP如何使用?有男同性恋和其他我谁在世界各地与男人发生性关系 - 每个国家都应该认为这是一个相关的问题。也就是说,在同性恋非法或男男性行为者缺乏基本人权的国家制定男同性恋者计划将是一项挑战,但非常需要对这些男性采取新的预防干预措施。 PrEP计划在这里需要在基于人权的方法的基础上制定环境,为男同性恋者,女同性恋者,变性人和其他性少数群体提供医疗保健和更广泛的公民自由.12)这一结果对其他正在进行的PrEP试验意味着什么?iPrEx是唯一一项将肛交作为艾滋病主要危险因素(即男同性恋者和男男性接触者)中每日TDF / FTC的试验。其他正在进行的试验正在研究阴道 - 阴道性交(即女性和异性恋男性)和/或注射吸毒的背景下的PrEP。 (这些试验还收集肛交实践的数据,但并不是参与者报告的主要暴露模式。)由于肛门和阴道组织之间以及性和肠外(通过注射)暴露之间的生物学差异,这些其他PrEP试验必须继续 - 采取以下步骤:监测每项正在进行的试验的数据和安全监测委员会或同等机构应了解iPrEx结果。正在进行试验的每个国家的试验小组应与政策制定者,民间社会和其他主要利益相关者讨论iPrEx结果及其对当前研究和未来规划的影响,并为其参与者提供有针对性的更新(见下文)。应更新所有正在进行的试验的知情同意文件,以包括有关iPrEx和CAPRISA 004的信息(参见问题13),以便潜在参与者清楚地了解现有数据以及安慰剂对照试验的基本原理。 13)其他PrEP试验和其他HIV预防试验的参与者被告知这一结果及其如何影响他们所处的试验?AVAC认为应始终以审查和批准的方式告知试验参与者相关数据。审判机构审查委员会。在某些情况下,这可能涉及对知情同意程序的修订。对于iPrEx,数据与所有正在进行的基于ARV的预防研究相关,包括口头和局部策略,以及计划男同性恋和其他MSM正在进行的生物医学预防试验,包括HVTN 505(美国男同性恋者中的II期疫苗试验).14)我们是否需要在性行为的男性中进行每日TDF / FTC作为PrEP的确认试验男性?可以在一系列研究中收集更多数据,包括示范项目,后续试验 - 例如iPrEx团队正在计划的研究 - 以及其他研究。鉴于iPrEx数据,其他安慰剂对照试验男同性恋者和其他与男人发生性关系的男人的策略是不合理的。如上所述,其他信息的一个重要来源是后续试验,该试验将于2011年初开始,并向原始iPrEx试验的所有参与者开放。所有选择加入这项开放标签试验的艾滋病毒阴性参与者将获得积极的TDF / FTC药丸以及艾滋病预防包,并将在每日使用该药物时接受咨询。然而,监测和HIV检测将不那么频繁,目的是在“现实世界”中了解PrEP的安全性和有效性。其他问题包括:单独使用单一药物替诺福韦或不同单一抗逆转录病毒治疗的PrEP策略是否比TDF / FTC更有效或更有效?如何支持依从性?在不太频繁的监测和HIV检测的背景下,有效性是什么?15)鉴于来自iPrEx和CAPRISA 004的数据,1%替诺福韦凝胶或TDF / FTC的持续安慰剂对照试验的伦理意义是什么?要回答这个问题,可以帮助查看现有的相关道德指导文件对此事项的评论。例如,世界卫生组织/联合国艾滋病规划署生物医学预防试验伦理指南(网址:http://data.unaids.org/pub/Report/2007/JC1399_ethical_considerations_en.pdf)指出,“研究人员,研究人员和试验申办者应确保作为研究方案的一个组成部分,在生物医学艾滋病预防试验期间,向参与者提供适当的咨询和获取所有最先进的艾滋病风险降低方法。应根据包括社区在内的所有研究利益相关者之间的协商,增加新的艾滋病风险降低方法,因为它们经过科学验证或得到有关当局的批准。“在这种情况下,问题是新的干预措施,包括口服TDF / FTC和1%替诺福韦凝胶已被“科学验证”。根据单次试验的数据。 iPrEx还有许多重要问题没有得到答复。这些数据不能通过异性性行为或注射吸毒剂外推给有艾滋病风险的人。阴道和直肠的生物学差异以及性暴露和注射暴露的艾滋病风险之间的关系使正在进行的安慰剂对照试验变得至关重要在这些情况下PrEP必须继续.1%替诺福韦凝胶也需要更多信息.16)RV144艾滋病疫苗试验和CAPRISA 004杀菌剂试验的后续状况是什么?RV144试验赞助商和其他研究人员正在努力通过对16,000多名试验志愿者收集的样本进行实验室研究,确认并扩展RV144的观察结果。其他小型试验已在进行中,并且正在设计基于RV144结果的其他疫苗效力试验,并可能在2013年开始。 CAPRISA团队正在设计两项研究,以跟踪004试验参与者,以回答有助于设计未来实施的关键运营研究问题如果使用替诺福韦凝胶获得许可。 10月,FDA表示,尽管采用不同的剂量策略,它仍会将CAPRISA 004和VOICE视为关键性试验。 (美国国立卫生研究院资助的VOICE试验目前正在评估CAPRISA 004中使用的相同的1%替诺福韦阴道凝胶,但是每天插入一次,而不是像004方案那样在性别之前和之后插入.VOICE也在测试两种口服形式的有效性 - 暴露预防(PrEP),以减少艾滋病毒感染的风险。)FDA还表示,它希望看到更多的安全性数据,包括年轻女性和绝经后妇女。此外,正在讨论两个额外的有效性目前正在设计但尚未批准或资助的1%替诺福韦凝胶试验,包括:南非替代非洲替诺福韦研究联盟(FACTS联盟)001试验将测试与女性CAPRISA 004相同的剂量策略从各种环境中,包括性活跃的16岁和17岁儿童,它会收集更多关于1%替诺福韦凝胶的信息作为预防HSV-2的工具。英国MRC的杀微生物剂开发计划(MDP)302研究将在其他非洲国家进行,并将比较两种不同的剂量策略 - CAPRISA 004给药方案和使用单一的依赖性剂量.17)什么是预防治疗?它与PrEP有关吗?“治疗作为预防”是一个描述抗逆转录病毒药物用途的术语,用于降低艾滋病毒传染给他人的风险。该策略的主要目的是作为抗逆转录病毒治疗的第二个好处。改善个人健康。这种方法的基本原理是ARV减少了病毒载量。较高的病毒载量与将性传染给性伴侣的风险增加有关。作为预防的治疗是一个新兴领域,并且存在用于描述该方法的不同术语和短语,包括“测试和治疗”。和“测试和联系到护理加”,“认识到自愿艾滋病毒检测和诊断是获得医疗服务的第一步。作为预防的治疗涉及向HIV阳性的人提供抗逆转录病毒药物,而PrEP用于HIV阴性的人。有关预防治疗的更多信息,请访问www.avac.org/treatmentasprevention。 18)接下来会预测哪些HIV预防研究结果?您可以在www.avac.org/timeline上找到有关AVAC艾滋病预防研究时间表的持续试验和预期结果的更多信息。有关这些和其他问题,请访问www.avac.org/iprex。来源:艾滋病疫苗倡导联盟(AVAC)

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